漫談美國的醫療糾紛和其他
馬作忠醫師（2001）
洪耀東長老希望我繼續寫些旅遊和音樂方面的文章，我知道他的意思，寫旅遊或音樂就不會牽涉到議論紛紛的話題。其實不見得，例如寫音樂就無法不提到“浪漫時代”（“Romantic”）或“羅曼蒂克”時代，〈維聲〉不就有人聽到“羅曼蒂克”一詞就混身不自在嗎？其實類似的錯用名詞和積非成是並非只有這一件而已。我的人生觀一直是人生在世，苦難多的是，如果不能以幽默的眼光來看那些不順眼的事的話，那麼在這世界上可能活得很辛苦。
當醫師最怕的是惹上了醫療糾紛。在保險制度不健全的台灣過去偶而有病人死了，家屬抬了棺材放在醫師診所門口強迫醫師賠償的新聞。美國沒有這種情形，都是依法上法庭解決的。醫療糾紛的種類很多，有可以避免和無法避免的。可以避免的例如割錯了腿、拿錯了腎（左右顛倒）或麻醉師打瞌睡讓病人吸入過量麻醉藥而死在手術台上（一位來自台灣的住院醫師，他運氣好碰上不願聲張的醫院而遮蓋了事，他也能繼續完成住院醫師的訓練，這是我聽一位認識他的朋友說的）。醫院混錯了新生嬰兒則是護理人員的疏忽。有一位富有的董事長和大腹便便的妻子去鄉下觀察他剛收購的公司，誰知太太忽然肚痛就要生產，送去附近醫院，剛好有一位農婦也在生產。兩位產婦踫巧都生了雙胞胎女嬰。一下子來了四位新生女嬰，年老的護士忙得頭昏眼花，把其中兩名女嬰混錯了。長大後一對雙胞胎一位瘦高，另一位短胖。有個男孩在等候校車時，媽媽發現他腳上襪子一紅一綠，叫他趕快入屋去換，沒多久他跑出來說﹕「媽，不必換了，屋裡那一雙也是一紅一綠」。董事長的一對雙胞胎有如一紅一綠的襪子，鄉下那位農婦的雙胞胎也是一紅一綠，和董事長的那一對一模一樣。這麼巧的事只有電影才有，這就是“Big Business”的故事。在現實世界真有其事的混錯小孩，我印象中最有名的發生在維州州立大學附屬醫院。幾年前甲、乙兩位產婦在那家醫院生產，各自產下一女嬰，被護理人員混錯了，結果甲婦帶著乙嬰，乙婦帶著甲嬰各自回家。三年或四年後，乙嬰因有先天性心臟病開刀，開刀前的驗血，發現她的血型和父母不同，不可能是他們的女兒。幾經調查，確定是和乙家混錯了。乙家已搬到北卡州，乙婦和丈夫早已同在車禍中喪生，所以甲嬰是由乙嬰的兩對祖父母輪流撫養。這件事尚未完全落幕，我所知道的最後消息是甲婦（已離婚）已得到親生女兒甲嬰的監護權而母女團聚，也繼續擁有已撫養多年的乙嬰（她的親生父母都已死亡，又有心臟病，真可憐）。維州政府已付出巨額賠償金，當然來自維州納稅人的荷包。這種新生嬰兒混錯的事件仍舊隨時隨地都可能發生。當年我家老三在美國出生時我倒不擔心（老四由我接生更沒有這種問題），因為全醫院只有這麼一個東方女嬰。現在情形也許不同了，我有點替教會待產的家庭擔心。雖是杞人憂天，但北維州東方人相當多，去醫院生產時，不一小心，雖不至帶個黑娃娃或白娃娃回家，但可說不定帶個越南娃娃回家，自己的娃娃卻流落到越南移民的家裡。
有些醫療錯誤是無法或很難避免的，其中很多發生在病理科。我畢業後受過內科和病理科的訓練，又兼差當急診處醫師多年，對於醫療錯誤如何發生尤其是病理科的非常清楚。大家要是了解醫師診斷和治療的有限度（limitation），對自身的健康多少有點幫助。美國的婦科醫師協會認為女人在18歲以後（但我覺得東方女人可以等到婚後）應該定期作一種檢查。過去我在〈維聲〉提到解剖學名詞，遭到一位自稱代表教會姐妹的姐妹的指責，說我“引起姐妹們的遐思”。吃一次虧學一次乖，為了避免將來一位自稱代表教會弟兄們的弟兄指責我“更引起弟兄們想入非非”，我只好避免使用解剖學名詞而用“XX”代替，反正姐妹們知道我指的是她身上那個部位。兄弟們如果看了半天還摸不著頭緒，可以去問他的妻子或女友，如果她不理，那他是活該。那種檢查叫作“XX塗片”（Pap Smear test）。Pap smear 是Dr. George Papanicolaou 於1940年代發明的，他的希臘姓太長又不好拼，所以只用前三個字母而簡化成 Pap。他所使用的染色法和診斷名詞，歷年來只經過輕微的修改而已，而且仍舊是極少數能夠預防癌症的技術之一。美國婦女患子宮頸癌（Cervical cancer）的死亡率由1950到1980間因此而減少了一半。現在每年仍有一萬四千名死於子宮頸癌，很多是因為沒有定期作 Pap smear test的緣故。教會已婚姐妹應該都有過 Pap smear test， 也都接到“正常”（或陰性“Negative”）的報告而高枕無憂，事實上則不一定，因為Pap smear test 的準確度約95%左右，也就是說有百分之五的機會妳的結果並非正常。
幾年前波士頓地區有位人緣很好的中年婦女政治人物，定期作Pap smear test，每年也都“正常”，有一年忽然變成“有癌細胞”，進一步檢查證實有子宮頸癌而且已蔓延到全身，因而不治而死，那位病理醫師當然挨告。他把病人過去所有Pap smear 都抽出來看，發現他每年簽名發出“正常”的報告的片中，早就有不正常細胞出現，連年下來，他幾乎可以看出子宮頸由正常到癌症的發病過程，可是他從未親身看過這些片子，完全依賴技師看片子，他只親身看到最後的片子，發現有癌細胞已經太遲。依照現行的程序，那位病理醫師並沒有錯，錯在那位技師歷年來都沒有看出她的片子上有不正常的細胞。這種 Pap smear test的標準程序（Standard Operative Procedure或SOP）幾經檢討，仍舊毫無改變地風行於所有病理科，所以同樣的錯誤仍舊無法避免。Pap smear test的玻璃片送到病理科後，技師依照標準方法染色，然後在顯微鏡下要在上千的細胞中找出可疑的細胞讓病理醫師鑑定。如果技師沒找到可疑細胞，那就是正常，報告就這麼送出（是病理醫師簽名負責）。病理醫師只需在技術員的“正常”的片子中隨意（random）抽出十分之一來覆查，所以那位不幸死亡的政治人物婦女，每年十分之一的機會都沒有中獎，等到最後那一年才中獎已太遲。因為片子太多，又絕大多數是正常，要病理醫師親自看所有片子是不可能的。每張片子由兩位技師看？勞力費用（labor cost）立刻加倍也不可能。醫療保險付Pap smear費用很低（幾年前才 4元，後來加到 7元，現在大約是10元），所以要技術員儘量多看才划算，但政府規定每 8小時，技師不得看超過 100片，因此每片平均只有 5分鐘。收費低而風險（risk）高，我覺得搞細胞病理真不划算。為了減低技師的人為錯誤，有些公司已開發並且成功地推出機器上市，用電腦接上顯微鏡來看那些細胞，把可疑的（細胞核／細胞的比例大於正常細胞）照相下來，讓病理師親眼鑑別。由於費用高，醫療保險不付，所以當妳的婦科醫師讓妳選擇額外付錢讓電腦看妳的 Pap smear 時，我覺得妳的命值錢，還是花那錢吧。
有一次和一位長老午餐，我提起聖經中記載污穢的事很多，他說詩篇裡就有一段描述婦女的雙乳。我對大衛奪人妻子又利用職權害死她丈夫的事深不以為然（他運氣好，那時的以色列沒有彈劾impeachment 制度，否則他一定被彈劾，要靠耶和華的否決才保住王位），所以一向不讀詩篇也沒有去求證。有長老這句話，我就可以不必忌諱，公然在〈維聲〉大談乳經而不必再打叉叉（XX）了。女人的雙乳固然美（美得讓好色的大衛在聖經裡歌頌），但不幸也是女人的殺手，很多人不是聽到乳癌就色變嗎？乳癌種類多，有惡性特高的，又多殺年青的婦女。乳癌最主要的症狀是摸到硬塊。婦科醫師會告訴病人如何自摸，其實男士們也應該有這種常識，常替他的妻子摸（不必等一個月才摸一次）也許更能早些發現異狀（這只是我自己的idea，並未經過正式研究證實）。婦科醫師協會要婦女們 50歲以後定期作乳房×光照相（mammogram），就是要發現乳房裡尚未大到摸得出的小硬塊。摸也好，照也好，一有硬塊，醫師要開刀拿出那硬塊（小的話），或切下一小片（大的話），送去病理科，倒霉的事又落在病理醫師身上，他必須負最後診斷全責。開刀都是很早（七點）就開始，婦科醫師忌妒病理醫師八點半才上班，所以當他要替病人由乳房取出小硬塊或由大硬塊切下一小片送檢（這叫活體切片biopsy）時，多早一天通知病理醫師要“冷凍切片”（frozen section），病理醫師只好也天未亮就起床，趕到辦公室待命，一拿到送來的小片標本，冷凍變硬後，切成薄片，作簡單的染色，在顯微鏡下察看，如果是“惡性”（前後大約半小時），親口用電話告訴在開刀房等候的醫師，他接下去就作複雜的割掉整個乳房的手術。如果不作冷凍切片，標本都是浸在固定液（formalin）數小時後，經過機器幾個步驟助理經過後（這些都可以在夜間由機器自動操作），第二天由技師切片染色後，交給病理醫師診斷。這種處理標本的方法，由上世紀初發明以來，除了現在有自動化機器可在夜間處理部份的手續外，改變的不多，因此病人今天開刀拿出的標本，最快要到明天下午才有最後的診斷。“冷凍切片”只要半小時，所以常用在乳癌的開刀，主要是不必開兩次刀（第一次開刀取出小片作病理診斷，第二天確定是癌症後A作切除乳房的手術），此外是避免當用手術刀取出小片時，也切到微血管，刀上的癌細胞可能進入血液而蔓延，所以要儘速切除乳房，如是真是癌的話。“冷凍切片”法固然快速，但有時欲速則不達，有其內在的缺點，下述一例是我親身的經驗。
1967年我在紐約醫學院當病理住院醫師訓練時，在外科病理實習。有一位姓黑的白人教授（Dr. Black）是乳房病理的權威之一（出過教科書）。有一天我們收到要求“冷凍切片”的有乳癌嫌疑的標本，我立刻處理作好切片，交給黑教授，一起在雙人同時可看的教學顯微鏡下察看，我們看到的是很多奇形怪狀的癌細胞，他診斷為“惡性”，親自打電話告訴在開刀房等候的主刀醫師，然後他告訴或問我為什麼那是惡性，就此討論起來，這是我們典型的教學。當天下午我收到那位病人割下的整個乳房及腋下一些淋巴腺，依照例行方法處理後，交給技師。第二天下午技師送來很多成品的玻璃片（除了這個病人外，還有二十多個其他各式各樣的標本，所以也相當忙的），看了那位病人的玻璃片，我差點昏倒，我們在“冷凍切片”所看到的那些癌細胞是一些多核的巨細胞（Giant Cells），是一種非常少有的乳腺炎，良性而不是惡性。我無法描述黑教授看到片子的反應，這是他有生以來第一次的誤診。這種錯誤是很難避免的，我也親眼看到那些在冷凍切片下簡單染色的“癌細胞”，別的病理醫師也會作出同樣的診斷。如何避免？惟一的辦法就是不作冷凍切片？讓每個懷疑有乳癌的病人都開兩次刀和冒癌細胞由血液蔓延的危險？我們不能因噎廢食，所以類似的錯診仍舊難免。我不知道這個案件後來如何解決。病人不會因癌而死，卻少了一個乳房。惡性淋巴瘤和良性的反應性淋巴腺腫大的區別，也是病理醫師的惡夢（nightmare）。1959年我在台大當學生上病理學的那一年，班上一位同學淋巴腺腫，就被我們的病理主任教授診斷為惡性淋巴瘤，吃腎上腺皮質素（steroid） 吃得臉部水腫，我的同學42年後仍健在，是惡性早就死了。當時的淋巴瘤的診斷也全靠病理醫師和顯微鏡底下的細胞大眼瞪小眼而下的判決書。現在有了免疫學（immunology）的幫助可以區分兩樣完全不同的病變，但在少數特殊情形下，誤診仍舊免不了的。惡性黑色素瘤（malignant melanoma或只稱 melanoma）是皮膚科也同時是病理科醫師頭痛的事，但皮膚科醫師總可以把責任推給病理醫師。我們皮膚有含有黑色素（melanin）的細胞（melanocyte），黑色素細胞的多少，決定我們的膚色，因此黑人最多，白人最少，黃種人則“恰恰好”。黑色素細胞產生的良性瘤就是黑痣，惡性瘤就是黑色素瘤。黑色素瘤發生於白人較多，黑人較少。黃種人也少，所以中國才能用黑痣來看相（有的痣主福，有的痣主凶等等）。什麼時候該懷疑長了黑色素瘤呢？黑痣多長於小孩和青年期，三十五歲以後長的黑痣就該特別注意，尤其是有了黑色素瘤的特徵（形狀不規則和顏色不均勻），就必須去找皮膚科醫師，他如果也懷疑時，就會把它割掉送去病理科檢查，早期發現割掉就痊癒，否則，黑色素瘤是皮膚瘤中最能使人喪命的。少數黑痣也會變成黑色素瘤，特別是長到 1公分以上的。下列的黑色素瘤的醫療官司來自我最近收到的由“皮膚病理”醫學雜誌出刊的專集“A trial In Philadelphia and Matters That Transcend It”，作者包括病理醫師和律師，是給我們有關醫療糾紛的教育。
1994年二月一位38歲婦女（白人），因背上長了褐色斑點去找皮膚科醫師，醫師割下來送檢，病理報告是“痣”。三年半後的1997，病人腋下長了小瘤，割下送檢，病理報告是“黑色素瘤轉移到淋巴腺”，也就是全身蔓延了，但來自何處呢？數位皮膚科醫師視察全身皮膚，沒有可疑的痣，原先開刀的結疤處也沒有再發的現象。報告是痣的病理醫師抽出原來的玻片，發現除了痣以外，還有黑色素瘤的細胞，而且一些惡性細胞已出現在淋巴管和血管內了（表示已經蔓延）。三個月後，病人告報告單上三名病理醫師和他們工作的醫學院誤診。病人到美國各地接受最新的治療，終於2000年5月1日死亡。律師說這種人身傷害的賠償要求，原告必須提出證據證明被告疏忽因疏忽而造成了傷害。在上述這個案件，被告的確是疏忽，因為最先的皮膚標本裡已有黑色素瘤的細胞而被告沒有看出來。第三點的傷害也存在，因為病人後來黑色素瘤蔓延到淋巴腺。現在問題在第二點，就是被告的疏忽是不是造成傷害的原因。病人的皮膚標本中，已經很明顯在淋巴管和微血管裡有了黑色素瘤細胞，表示那時惡性瘤已經蔓延出去了，所以被告的疏忽並沒有造成傷害。換句話說，被告當初如果診斷對了，病人一樣不治而死。在美國的法庭，不論民事的輸贏，或刑事的有無罪都由陪審團決定。陪審員是由登記的選民中選出，大多沒有專業知識，因此要靠各行的專業人士作“專家證人”，所以這個案件，關鍵在於被告的疏忽有沒有讓病人延誤治癒的機會。根據我們現在的知識，黑色素瘤一旦蔓延（這像這位婦女）就無法可治，必死無疑，所以被告的方面的“專家證人”，引用一些醫學報告證實這一點。原告也有“專家證人”，三位都是大學教授，卻作出與我們現在所知的相反的論調，他們說照當時的皮膚標本，病人有幾乎百分之百的治癒率。經過三星期的審判，在判決之前，雙方同意庭外和解，被告賠償原告兩百七十萬元。但雙方同時同意讓陪審團繼續判決的程序（雙方都想知道謎底），結果是原告贏（可見陪審團相信那三位教授的謊言），如果不是庭外和解的話，被告須賠兩千兩百萬元。我不知道判決日期是在病人死亡之前或死亡之後，那本專集沒有提。
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