科羅拉多的天空

在去年十月下旬，因為手指發炎的問題第一次照訪美國的急診室，也開啟了跟保險公司長達五個月的上訴及申訴過程。在這裡衷心希望大家不要有這樣的類似經驗，但我從這些辛苦經驗中學到很多事情，相信值得分享其他留學生或在美國居住的朋友們作為備用。

對於留學生，我的建議是：

1. 來到美國之後，一定要有醫療保險。可能你會覺得只要自己乖乖的不會出什麼事，但所謂保險就是保意外，尤其在美國，意外的醫療費用足以讓你傾家蕩產，所以醫療保險絕對是必要。

2. 買保險前後，一定要詳讀你的保險手冊，瞭解你的權益和保險給付的額度定義等等。

3. 根據你的保險性質（尤其是會分網外和網內醫師的保險方案）和手冊說明，事先找出居住地區附近的醫師。因此如果學校健康中心沒開，或把你轉診，你才能確保去看的醫師是保險會給付的。

4. 重要：非嚴重症狀，儘量避免上醫院的急診室！替代方案是平常就先找出居住地方附近的URGENT CARE，如果遇到週末或夜間身體不舒服需就醫，這種URGENT CARE可以接受任何時候的臨時就醫，且費用不像急診室那麼昂貴。

5. 承上。保險公司對於急診的給付標準，不是依你個人主觀感受症狀有多嚴重，而是最後急診室報告中醫生判斷症狀有多嚴重。一般保險公司願意給付的急診定義：例如疑似心臟病，失去意識，疑似中毒，急性盲腸炎，熱衰竭，痙攣等。所以從以上的定義，有位朋友曾教我：基本上只要你可以不被攙扶自己走進急診室的情況，大概保險公司都會意圖拒絕給付。

以上是我事後才學會的一些事情，假如我早知尤其第4和第5點，我就不會有以下的麻煩。

剛得到保險公司的拒絕給付時，很挫折。許多在美國居住已久的朋友也建議，一定要和醫院談判。的確，如果不考慮以下的漫長上訴及申訴，直接和醫院談判絕對是必要的。但是為何我第一選擇不是和醫院談判，是因為我的訴求是保險公司依照保險方案有關急診的項目全額給付，而不是和醫院談判所能提供的打折。我的目標是先上訴，再申訴，真的不行，再和醫院談判。

醫院和保險公司是美國醫療費用天價的共謀者。由於醫院寄出的帳單會被保險公司砍價（約五折），那麼為了收到期待的費用，醫院在一開始開出的費用就是雙倍。尤其是就醫者有保險者更是如此。我的親身體驗是：當初去急診，醫生只做患部的局部消毒，然後來了個護士把我的手指用繃帶包起來，給了一顆抗生素。就這樣，總金額開出來是八百多美金。而我的朋友因為車禍手部被碎小的玻璃割傷，醫生小心謹慎地開了整個消毒包做全部消毒清理，上藥，還拍了手部X光。你猜多少錢？就因為我的朋友離開時直接說：沒保險。當下出納員就給了五折。最後帳單開出來是一千多美金，打完折之後只應支付五百多美金。從這邊你可以看出：除非醫院發了佛心來著（除非你的身份是符合美國公民福利制度照顧的對象），否則以我就醫的醫院，願意協商的額度也得從五折開始談判起。

一抱怨起來就停不下來。趕快進入主題。是的，美國的大集團企業(corporate)諸如銀行，保險，醫院等等勢力是非常龐大的，例如保險公司絕對聘有一卡車的專業醫師以及法律人來支持他們的拒絕給付。但經我的美國朋友傳授，謹記：所有的營運公司都會有相對的政府主管機關(Government Regulatory Agencies)來監督。以科州來說，主管機關保障消費者權益的領域就包括：

    * Division of Banking
    * Division of Civil Rights
    * Division of Financial Services
    * Division of Insurance
    * Division of Real Estate
    * Division of Registrations
    * Division of Securities
    * Office of Consumer Counsel
    * Office of Policy, Research and Regulatory Reform
    * Public Utilities Commission

如果你相信自己的權益可能被侵犯，隨時都可以打電話到主管機關進行諮詢。大企業不會怕你一個小小蝦米，但是他們會怕你提告；當然不是誰都有那麼多錢大興訴訟，因此主管機關是小市民的最佳防護罩。當然，上訴和申訴的前提是：不怕時間麻煩，不屈服於保險公司的呼隆，知道自己的權益。然後過程中不要忘記知會醫院：你正在處理，請不要把你送collection。當然他們還是認定你是帳單的負責人，但透過說明並提出相關文件，他們通常會願意接受暫緩送collection的程序.

以下就是我對保險公司提出上訴及最後進行申訴的過程。所有的申訴文件都是美國朋友J撰寫的，除了感謝他，也尊重他的智慧財產權，只把信件的大意翻譯成中文。真有需要參考的再聯絡我吧。

10/24-2009 赴急診室

12/28/2009 
我的第一次上訴信
First Appeal 

1. 所附文件清單

2. 重述保險手冊上對於Emergency定義
An accidental injury or sudden onset of medical condition, which first manifests itself while the Insured is covered under the policy. Such a condition is evidenced by the sudden appearance of acute systems of severity, which would cause a reasonable person to expect a serious impairment of dysfunction of abodily part of organ.

描述被保險人(我)當天症狀發生的情況，診斷為急性甲溝炎，符合上述定義

 3. 要求保險公司依據被保險人權益支付急診相關醫療費用

4. 被保險人個人聲明： 強調身為就學學生， 每天都需要仰賴雙手的正常功能， 才能完成課業的要求。被保險人已經連絡相關的personals and business entities， 將運用所有資源， 要求保險公司提出成功的解決方案

5. 若保險公司不予即時回應， 被保險人將依據法規聯絡Insurance Commissioner

6. 此為時限性議題， 請即時回覆，附上聯絡人及電話

1/07/2010
保險公司拒絕我的第一次申訴
First Appeal denied 

1. 需提出急診室的報告， 非離院文件

2. 重述此保險方案中對於急診的定義：( 第一段與保險手冊上完全一致， 但以下這段完全未在保險手冊中出現：
Such conditions include suspected heart attack, loss of consciousness, actual or suspected poisoning, acute appendicitis, heat exhaustion, convulsions & emergency medical care rendered in accident cases.

3. 若欲再次appeal， 須於60天內提出書面申請

1/22/2010
我的第二次上訴信
Second Appeal 

1. 所附文件清單(新增急診室報告， 原保險手冊影本， 以及急性甲溝炎併發症之相關文章)

(其他論點大致相同， 新增)

2. 保險公司在第一次上訴的回應信中， 對急診的定義與原手冊不一致， 涉及在未知會被保險人知情下變更保險權益內容。此不一致的急診定義誤導被保險人。

3. 被保險人已連絡Insurance Commissioner並獲悉申訴程序. 若未獲得成功解決方案， 將向主管機關提出申訴

4. 若未獲得成功解決， 被保險人將透過網路媒體， 將對此保險公司之不滿意經驗分享給于美國就學的國際學生

5. 相關帳單涉及遲繳費， 請儘速予以回覆

3/15/2010
保險公司拒絕我的第二次申訴
Second Appeal denied

鬼打牆之回應 

1. 重述此保險方案中對於急診的定義（跟第一次拒絕信同樣的兩段）， 被保險人所提出之醫療紀錄， 顯示其狀況不符合上述急診定義， 因此拒絕給付其急診室就醫費用 

2. 若欲再次appeal， 須於60天內提出書面文件

 4/8/2010

雖然法規規定被保險人須等到保險公司不再提供上訴機會， 才能向主管機關提出申訴， 但因為我的情況是即將離開美國， 因此直接上網向科羅拉多州DORA (Department of Insurance) 的Division of Insurance提出申訴：

1. 描述各重要事件之時程(就醫， 與保險公司的上訴及拒絕時間). 

2. 申訴主由: 保險公司在未知會被保險人的情況下， 逕行更動對於急診的定義. 經兩次上訴後， 保險公司漠視我所提出的證據， 只是不斷叫我再次上訴而無意提供成功之解決方案。請Commissioner協助我在離開美國前成功解決此爭議， 並基於其他購買此保險之國際學生權益， 對此議題提出調查

4/23/2010

主管機關介入調查(非常快速， 若不是期間還花了些時間， 和我通聯以查出有關保險公司的正確名稱， 應該還會更快)

依據法規Colorado Insurance Regulation 4-2-17及1-1-8， 貴公司須對黃小姐的申訴 ， 於20日內提出書面回應， 並覆本予本單位. 違規者將罰款500美金以上.

5/13/2010

保險公司回覆申訴

1. 陳述處理被保險人上訴之過程及時間 

2. 根據急診室報告， 被保險人之情況並不符合急診定義 

3. 雖本公司以合理之原由拒絕黃小姐之上訴， 但我們已決定 honor her claim as a good faith gesture.
目前本公司正在審核其給付額度， 將於近期支付其急診費用  

4. 附上相關資料， 以示本公司已充分回應此申訴

從保險公司最後的回應，可以清楚看到：急診的定義是以最後急診室做出的報告為判斷依據，而不是你主觀擔心你的症狀會有多嚴重。也許你的症狀是可能會構成嚴重併發症的，但保險公司不會管你，他們要看的是你進入急診室的那一刻症狀就已經是他們定義的急診。保險公司最初給的書面定義有一大塊的灰色地帶，像我這種不知行情的國際學生，真的就好傻好天真地被誤導。

雖然最後保險公司仍認定他們拒絕給付的原因合理，但為什麼他們會願意全額支付呢？這大概永遠不可解，只知道保險公司絕對不做賠錢生意，因此也許是我所主攻的那個論點（保險方案所提供的急診定義前後不一致）是他們所顧忌的，或是要去處理後續主管機構涉入調查的人事費用高過於我那小小的急診室費用吧。

以上就是我漫長的抗戰保險公司經驗。